אני מצהיר/ה כי כל המידע שמסרתי נכון ומלא.

אני מבין/ה כי קעקוע הינו הליך החודר לעור ועלול להיות כרוך בכאב, גירוי, אדמומיות, נפיחות, זיהום, תגובה אלרגית או צורך בתיקונים עתידיים.

אני מאשר/ת כי קיבלתי הסבר מלא על התהליך ועל הוראות הטיפול לאחר ביצוע הקעקוע.

אני מבין/ה כי תוצאות הקעקוע עשויות להשתנות בהתאם למבנה העור, תהליך ההחלמה והקפדה על הוראות הטיפול.

אני מבקש/ת לבצע את הקעקוע מרצוני החופשי.

קראתי והבנתי את כל האמור לעיל.

מסרתי מידע רפואי מלא ונכון.

אני מסכים/ה לביצוע הקעקוע.

אני מאשר/ת שמירת המידע לצורכי תיעוד וניהול הטיפול.

אני מאשר/ת ל-LITATTOO לצלם את הקעקוע ולהשתמש בתמונות לצורכי פרסום, אתר אינטרנט ורשתות חברתיות.

אני מאשר/ת כי קיבלתי או אקבל את הוראות הטיפול לאחר הקעקוע, ומבין/ה כי אי הקפדה עליהן עלולה להשפיע על תהליך ההחלמה ועל התוצאה הסופית.

אני מאשר/ת כי מילוי הטופס ושליחתו מהווים את הסכמתי המלאה לכל האמור בו.